多层次医疗保障体系建设中，商业健康险在支持创新药械多元支付中的角色，越来越被重视。

第一财经记者获悉，两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁带来了《关于发挥多元支付价值 推动药险融合发展的政策建议》。在这份提案中，孙洁提出了商业健康险目前在支持创新药械方面存在的三大问题，并建议打通医院、医保、商业健康险的数据共享，提升商业健康险对创新药的多元覆盖程度，并探索带病投保的创新支付模式。

商业险支持创新药械仍存三大问题

随着近年来国内越来越多创新药及疗法出现，需要寻求国家医保以外的支付方，“多元支付”一度成为行业热词。商业健康险作为多层次医疗保障体系中的重要组成部分，在多元支付中的角色理应更为重要。

2023年5月，国家医保局副局长黄华波表示，将会同相关部门，积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式。

2023年7月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，在28条重点支持措施中，明确提出要加强“医保、医疗、医药”联动协同，大力发展多元支付，提升创新药械的可及性和可负担性。

不过，在孙洁看来，目前商业健康保险及其支持创新药械方面仍然存在三大问题：首先，由于缺乏相应医疗、医保的数据作支撑，制约了商业健康险产品的开发能力，尤其是特殊病种、特殊人群所需的健康产品，导致商业健康险产品的服务与创新陷入恶性循环；其次，目前商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位仍在探索，医疗险仍然是“被动支付工具”，支付规模小，没有更好地发挥出资源配置、支持创新医药发展的作用；第三，部分规模较大的商业健康险，比如企业补充医疗险，往往没有包含特药责任，对创新药的纳入不足。此外，带病体人群的医疗和用药需求巨大，但是目前针对带病体的保险仍然处在探索阶段，在参保数量和覆盖疾病的多样性上还比较有限，难以充分满足带病体人群的药品保障需求。

“在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。”孙洁认为，这能导向多方共赢的局面：从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，有望为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障，同时，促进保险行业有效进行产品与服务创新，促进医疗行业进入“高研发投入-高市场回报-高研发投入”的良性创新循环。

建议数据共享，完善商业险体系

针对上述痛点，孙洁提出如下建议：

打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品。“积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据，以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，这样能开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。”孙洁说。

一名健康险公司总精算师对第一财经记者表示，医保数据打通对于商业健康险来说意义非凡。有了医保的脱敏数据，将能够实现针对特定病种、特定慢性病或非标体人群的精准定价，而不是目前行业内近乎于“一刀切”的除外、加费或拒保，甚至可以做到根据不同人群的风险标签，推荐适合其健康状况的健康险。

在投保形式上，孙洁则建议，顶层设计上，可从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的服务。

第二，明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，明确政策性商业健康险（含惠民保）在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。

事实上，目前部分地区的惠民保业务已然成为药险融合的一个代表产品。以上海的惠民保产品“沪惠保”为例，上海市保险同业公会副秘书长伍国良在接受媒体采访时介绍，作为创新型普惠健康医疗服务及保障平台，“沪惠保”的出现正是提升创新药可及性、可负担性，加快创新药械落地使用的破局之法。

根据上海市3月1日相关新闻发布会上的数据，“沪惠保”三期产品累计为2000多万人次提供补充医疗保障，已赔付金额超15亿元。其保障责任中创新特药种类高达38种，创新特药责任累计受理赔付2.3万件，理赔超2.3亿元。

孙洁建议，在全国范围内，惠民保可以进一步升级。具体来说，在基础款之上，可针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。同时，建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。

第三，分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度。孙洁建议各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，科学进行排序、分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康保险产品，并纳入虽在医保目录外但是老百姓必需、必备的创新药品。

第四，探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。她表示，可积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式，创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障，以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决医疗金融缺位的盲区。在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。

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杨倩雯

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